Existen numerosas enfermedades de la mucosa bucal cuyo comienzo lo constituye una simple inflamación aguda, que pueden derivar hacia diversos estadíos, pero que con tratamientos simples, retroceden hasta desaparecer. Muchas de ellas obedecen a causas locales, y otras se presentan como consecuencia de afecciones sistémicas, que cuando éstas ceden, ya espontáneamente o por tratamiento etiológico, devuelven los tejidos a la normalidad sin dejar rastros o secuelas. Sin embargo, algunas afecciones de los tejidos bucales, no obstante superarse la causa crítica de las mismas, dejan rastros y secuelas para toda la vida.La enfermedad denominada NOMA, estomatitis gangrenosa, cancrum oris etc., es una afección gangrenosa que afecta la boca y tejidos adyacentes, áltamente destructiva de los tejidos bucales y de la cara.
Esta enfermedad, que se conoce desde 1680, y el término NOMA, traducido del griego, significa "devorar", posée altos índices de letalidad ya por inanición, neumonía por aspiración, insuficiencia respiratoria o sepsis.
El NOMA afecta predominántemente a niños de entre 1 y 12 años, aunque también se lo ha observado en prematuros y de bajo peso al nacer (noma neonatorum). En éstos casos los gérmenes asociados suelen ser la pseudomona aeruginosa, escherichia coli, klebsiella SPP o staphilococcus SPP, y en la mayoría de ellos los niños sucumben rápidamente. Quienes logran sobrevivir, arrastran graves consecuencias estéticas y secuelas funcionales tales como desfiguración facial, dificultades para respirar, deglutir y hablar, y deficiencias en la visión. También pueden estar afectados sujetos jóvenes y adultos en especial portadores de leucemia o VIH.
Según la OMS, en el mundo existe una prevalencia de 770.000 personas afectadas, con una incidencia de 140.000 casos cada año.
Los gérmenes que se asocian a la enfermedad en los adultos, son la prevotella intermedia, tannerella forsythia, porfiromonas gingivalis, campylobacter rectus, treponema denticola y fusobacterium neerophorum.
ETIOLOGIA :
La enfermedad no registra una única causa, es básicamente infecciosa, pero siempre asociada y potenciada por factores que debilitan la respuesta inmune, fundamentálmente la desnutrición.
El condicionante social de la desnutrición afecta a innumerable cantidad de personas en el mundo, especialmente los menores de edad. Según la OMS, la enfermedad se concentra en Africa, Asia, y ya se ha comenzado a observar en América en regiones de extrema pobreza. El Kwashiorkor, el marasmo y la caquexia, causados por la ausencia de proteinas en la dieta, constituyen verdaderos caldos de cultivo para los microorganismos que desencadenan la gangrena.
SIGNOS Y SINTOMAS :
El comienzo de la enfermedad suele estar representado por pequñas úlceras que aparecen en la cavidad bucal, que luego se transforman en una gingivitis ulceronecrotizante (GUN), que evoluciona en forma rápida e indolora en sus comienzos, y termina afectando los tejidos blandos y luego destruyendo también los huesos de la cara. Casi siempre va acompañada de edemas localizados o generalizados (desnutrición edematosa), y un pestilente olor fétido que acompaña la gangrena tisular. La mortalidad es elevada (80-90 %) si no se la diagnostica precózmente. La evolución del NOMA, se atiene en general a las 6 fases clínicas que ha propuesto la OMS :
GINGIVITIS SIMPLE
GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE
EDEMA
GANGRENA
CICATRIZACION
SECUELAS
PREVENCION :
La alimentación adecuada, el saneamiento hogareño y la vacunación antisarampionosa constiyuyen las bases de la protección del NOMA, siempre acompañado del minucioso cuidado de la salud bucal.
TRATAMIENTO :
La enfermedad puede detenerse con antibióticos, aunque los efectos físicos son irrecuperables. La OMS recomienda enjuagues con clorhexidina al 0.2 %, amoxicilina con metronidazol, o ampicilina-gentamicina-metronidazol, todos intravenosos, y fundamentálmente una dieta proteica. Para suavizar los efectos de las lesiones, se aconseja ketamina intramuscular. La limpieza de las heridas debe llevarse a cabo con peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), y los apósitos deben embeberse en miel por su acción antibacteriana y regeneradora.
La cirugía reparadora y reconstructiva no siempre son eficaces ya que no suele obtenerse una respuesta adecuada de los tejidos.
DETERMINANTES SOCIALES DEL NOMA
Ya hemos dicho que la desnutrición o subalimentación, frutos del hambre y la pobreza, es el determinante básico para el avance de la enfermedad, que no es contagiosa pero responde en cada caso en particular a la misma causa, la insuficiencia proteica.
En Europa, durante la primera guerra mundial, ya pudo visualizarse la consecuencia de esta carencia, que luego se incrementaría en los campos de concentración de la segunda guerra mundial. Al NOMA, que era perfectamente conocido, se lo denominaba "la enfermedad de las tinieblas". El progreso y la nutrición adecuada de la población europea, hizo que la enfermedad se borrara prácticamente del continente.
La OMS, ha reconocido al Noma como enfermedad tropical desatendida en su reunión del 15-12-2023, y si bien ésta resolución apunta a recomendar y apoyar la ampliación de los servicios de salud en los sectores vulnerables, señala claramente las regiones en que hay que llevar a cabo dichas acciones, que son el Africa Subsahariana, Asia y America y el Caribe, poniendo el acento en el mejoramiento de los estándares de alimentación. El continente americano, que en anteriores documentos no figuraba como incluido en dicha problemática, ha sido incorporado como consecuencia del crecimiento de bolsones de pobreza y hambre, no solo en regiones aisladas de los centros de salud, sino también en los cordones de las grandes ciudades, donde la sola atención médica es insuficiente si no se la complementa con una nutrición adecuada.
Los programas de salud bucodental son imprescindibles en la gran mayoría de los casos para permitir el ataque a la enfermedad en los distintos frentes que ofrece.
La creación de centros de salud bucal en zonas endémicas como las villas de emergencia y las zonas rurales, representa un desafío para enfrentar los efectos devastadores, tanto físicos como psíquicos, que arrastran los enfermos que logran sobrevivir. Un claro ejemplo lo constituye el hospital Sokoto Noma, creado en Nigeria.
No quiero dar por terminado éste resumen, sin citar al Director General de OMS cuando nos alerta : " El noma es más que una enfermedad, es un marcador social de la pobreza extrema y la malnutrición que afecta a las poblaciones vulnerables ".
Las reivindicaciones estudiantiles, apuntaban a una renovación de las estructuras y objetivos de las universidades, una puesta en práctica de nuevas metodologías de enseñanza, la primacía del razonamiento científico frente al dogmatismo, la libre expresión del pensamiento, el compromiso con la realidad social, la apertura a las clases menos privilegiadas económicamente, y la participación activa del claustro estudiantil. Puede afirmarse sin duda, que la reforma universitaria argentina se anticipó en medio siglo al Mayo Francés. El pronunciamiento fundante del manifiesto liminar, se descibe en una histórica frase : " desde hoy contamos para el país con una verguenza menos y una libertad más. Los dolores que quedan, son las libertades que nos faltan ".
