La preocupación que describiremos en éste artículo, se centrará en cuando se encuentra debidamente justificado el empleo preventivo de antimicrobianos en la práctica quirúrgica, y como deben extremarse las preocupaciones por su mal uso o empleo excesivo en sistemas de salud débiles, facilitando la resistencia microbiana.
Al respecto, el profesional debe evaluar convenientemente lo oportuno de dicha medida, y no apresurarse a la indicación de un antibiótico antes de agotar otras medidas disponibles.
Al respecto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha elegido una frase aplicable que constituye un verdadero eslogan :
" PRESCRIBIR INTELIGENTE, PROTEGER FUTUROS ".
Vale la pena recordar, que ya en la década de 1950, muy poco después de la aparición de los antibióticos, en las áreas quirúrgicas hospitalarias, su prescripción en forma preventiva resultaba casi una habitualidad. En mis comienzos como ayudante en la Cátedra de Cirugía Dentomaxilar de la UBA, era de uso colectivo el empleo de una receta común para todos los pacientes a operarse, que incluía un sedante suave, una droga "coagulante" como el lactato de calcio, y un antibiótico (penicilina V bucal), en recetas confeccionadas en imprenta, que los enfermos podían requerir en la farmacia del viejo Hospital de Clínicas de la UBA.
La infección del lecho quirúrgico puede deberse a diferentes causas locales, que se ven acrecentadas por situaciones patológicas de orden general que provocan una depleción del sistema retículo endotelial tales como las alteraciones suprarrenales, la obesidad mórbida, la diabetes y algunos medicamentos.
La profilaxis antibiótica en odontología no solo se restringe a la práctica quirúrgica, ya que también suele emplearse en periodoncia, endodoncia etc., sin descartar algunos casos de pacientes con comorbilidades graves en los que no debe descartarse su indicación en heridas o escoriaciones de las mucosas producidas en actividades cotidianas como masticar, empleo del cepillo y la seda dental, en los que la movilización de gérmenes resulta evidente, pero no se considera oportuno y necesario como prevención en todos los casos, y el empleo de medios locales es más aceptable.
Existen comprobaciones que la profilaxis antiinfecciosa reduce significativamente el riesgo de infección de las heridas quirúrgicas, por lo que se estima que son fácilmente prevenibles. Sin embargo en algunas publicaciones se ha puesto en duda su infalibilidad.
Estas infecciones son causadas por microorganismos preexistentes en la herida (saprófitos) o por otros que proviniendo de otras fuentes penetran en la misma (patógenos).
Los CDC (Centros de control de enfermedades de USA), estiman que éstas infecciones pueden afectar la superficie cutánea o mucosa
(infecciones subcutáneas), en los músculos o fascias (profundas) o en órganos vecinos al sitio de la operación (diseminadas). La prevención depende del tipo de herida infligida según se presente limpia, contaminada o sucia (presencia de pus). En general, las heridas limpias no requieren prevención antibiótica, salvo en los casos de pacientes con su estado general vulnerable. No obstante en las emergencias, o cuando se introducen injertos aloplasticos pueden estarlo.
Las heridas de la cavidad bucal son más susceptibles de infectarse por encontrarse en una cavidad con una nutrida flora microbiana indígena, que fácilmente puede atravesar la barrera que separa lo saprófito de lo patológico a través de un cambio de serogrupo. También puede deberse a una infección preexistente, al efecto vasoconstrictor de los anestésicos inyectados localmente, al trauma operatorio, a infecciones vecinas o a alteraciones vasomotoras de los tejidos involucrados.
La intervención más común de la cirugía bucal es la exodoncia, la que requiere en contadas ocasiones de una prevención preoperatoria, con las salvedades que ya hemos marcado. Durante muchos años, la técnica quirúrgica no concluía con la síntesis de los tejidos, salvo cuando la extracción era complicada, y el paciente al finalizar la misma quedaba con la herida descubierta o con la colocación de una gasa que permanecía comprimida durante el tiempo requerido para la formación del coágulo sanguíneo, por lo que quedaba expuesta a una posible contaminación, y en muchas oportunidades se daba una complicación bastante común denominada alveolitis, en la que se diferenciaban dos tipos, la "alveolitis húmeda", caracterizada por una desorganización de los tejidos intraalveolares o la "alveolitis seca", en la que el alvéolo se presentaba vacío con exposición ósea.( ver imágenes).
En el caso de la alveolitis húmeda, un simple curetaje o limpieza con agua a presión solía normalizar la cicatrización. En la seca, muy dolorosa, era necesario reencaminar la cicatrización por segunda intención con la colocación de algún obtundente, o con gasa iodoformada recambiable, muchas veces acompañada con la administración de un antibiótico.
La incorporación de la síntesis (sutura) como paso final de la intervención, bajó enormemente la ocurrencia de éstas complicaciones (ver imágenes de las dos opciones, cicatrización expuesta Vs. cicatrización con sutura). No se disponen estadísticas que utilicen datos referidos a cohortes de pacientes con prevención antibiótica contra cohortes que no la hayan recibido. Esta situación conlleva un componente de ética profesional, pues muchos enfermos recibirían medicación que no siempre sería necesaria, y otros podrían verse privados de ella cuando en la realidad estaría indicada. Sin embargo, en una estadística que lleváramos a cabo en la cátedra de cirugía dentomaxilar de la Facultad de Odontología de la UBA, a lo largo de un año en la década de 1970, sobre los pacientes que accedían a la clínica para realizarse una o más exodoncias, que tenían indicación precisa. Se contabilizaron un total de 26 tipos de accidentes y complicaciones en un total de algo más de 10.000 extracciones llevados a cabo en 3.400 pacientes, de los cuales casi 350 presentó algún tipo de ellos (10%), representando la infección postoperatoria el 4 % del total (algo menos de 150 pacientes). Cabe consignar que no todas las exodoncias fueron simples, ya que casi el 20 % debieron llevarse a cabo por procedimientos más complejos como la alveolectomía parcial de alguna pared ósea, o la odontosección, algunas veces imprevista y en otros ya indicada a priori por el estudio radiográfico previo llevado a cabo en todos los casos. Debo destacar que la atención de los enfermos fue llevada a cabo por estudiantes del 4° año de la carrera asistidos por profesionales competentes.
La infección postoperatoria de la herida quirúrgica según los CDC, puede ser superficial, y se da en forma casi inmediata a la operación, e involucra piel o mucosa y tejido celular subcutáneo, suele presentar inflamación, a veces con un drenaje purulento con apertura de la herida. La infección profunda se produce en general algunos días después de la operación, y suele acompañarse de fiebre y mal estado general, absceso y mal olor.
En los casos de cirugía con otros tipos de complejidad, la infección suele darse con cifras que superan a las de la exodoncia.
En la Revista Española de Cirugía Oral y Máxilofacial (Marzo-Abril 2004), se expone una estadística llevada a cabo en un servicio de la especialidad excluyéndose la exodoncia. Los diagnósticos se llevaron a cabo según los criterios predictivos de los CDC, fundamentálmente el tiempo empleado para la intervención, grado de contaminación (cultivo microbiano) y reintervención. El resultado se expone según el grupo etario (ver cuadro).
Los estudios microbiológicos se obtuvieron de las secreciones y su resultado se expone en el cuadro adjunto.Es de destacar que el 85 % de los casos recibieron medicación preventiva prequirúrgica, utilizando los parámetros aceptados tanto para la droga administrada como en lo referente a dosis y tiempo. Esta situación ofrece margen para la discusión sobre el real efecto de la prevención o de la insuficiencia de la metodología empleada para su obtención. Estas complicaciones pueden provocar una reacción en cadena a partir de la infección local, afectando la salud general del individuo, dejando daños tisulares, insuficiencia multiorgánica y muerte.
El diagnóstico incluye una elevación de la temperatura prolongada de más de 40 grados, dificultad para respirar, confusión o desorientación y malestar extremo. Recibe el nombre de septicemia (NIH) y debe ser combatida lo antes posible con identificación del microorganismo causante y el correspondiente antibiograma.
A los efectos de prevenir la infección quirúrgica, generalmente se eligen drogas antimicrobianas en acuerdo a la duración de la operación, a la cantidad de tejidos involucrados en la misma, y al espectro de patógenos habituales esperados para la zona. Esta última consideración no siempre está al alcance del cirujano antes de la operación. En intervenciones comunes se aconseja la administración del antibiótico en una dosis única. En los procedimientos bucomáxilofaciales, según la OMS y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), deben administrarse 2 g. de amoxicilina 30 a 60 minutos antes de la operación o ampicilina intramuscular. En enfermos con antecedentes alérgicos, se aconseja 2 g. de cefalexina. Los enjuagues previos con una solución de clorhexidina al 0.2 % también se encuentran indicados.
Los NIH de USA, hacen mención a una publicación del Dental Journal (Basilea) de Noviembre de 2024, en la que se manifiesta que en los últimos tiempos, el uso de la profilaxis antibiótica se ha reducido considerablemente como consecuencia de la resistencia microbiana producida por el empleo indiscriminado de dicho procedimiento. También en España, se está dando una reducción sostenida de su empleo que en 2025 que llega al 18.8 %, fundamentálmente en los hospitales públicos. The Lancet advierte al mismo tiempo que, entre 2007 y 2015 las muertes por resistencia aumentaron 2.5 veces, incriminando al uso indebido como causal.
El cirujano bucomaxilofacial, debe evaluar convenientemente cada situación en particular y no usar la prevención antimicrobiana como un procedimiento habitual estandarizado si no están dadas las condiciones que lo requieran.
La OMS afirma que la resistencia antimicrobiana es una de las 10 principales amenazas de salud pública a la que se enfrenta la humanidad. La propagación de patógenos farmacorresistentes ha tornado ineficaces a los antimicrobióticos en situaciones en las que no hace mucho tiempo su efecto era el adecuado.
Ya no se obtienen fácilmente drogas innovadoras para la lucha contra las infecciones como en otros tiempos, y una de las razones es el empleo indebido y excesivo de las existentes.
Los profesionales de la salud, deben asumir la responsabilidad que les compete.
Para una atención segura es esencial contar con sistemas de salud sólidos e integrados y personal de salud calificado y fortalecido.
Para reducir los daños es crucial potenciar la atención primaria de la salud, apoyar al personal y hacer frente, mediante acciones multisectoriales, a los obstáculos que hay que vencer para el logro de una atención segura.
